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    感染控制視野下的醫療建筑設計再思考

    ■中國中元國際工程有限公司 楊寶


    歲末年初,一場突如其來的新冠肺炎疫情籠罩荊楚大地,并迅速波及全國。疫情在給人民生命健康造成巨大威脅的同時,也引發了全社會對于疾病、健康、災害應對的關注。每個與之相關的行業和個人都有責任對此進行反思。

    醫院建筑是診治疾病的關鍵場所,同時也是各種病毒滋生、疾病暴發的重點防控場所。醫院感染暴發與防控的影響因素很多,醫院建筑設計尤其是建筑布局設計是首要因素,對醫院內的感染防控起著基礎性的影響。本文將從感染暴發與控制和建筑設計的關系、感控視野下的醫療機構重點部門、重點部位設計等方面進行探討與思考。

    感染暴發與控制的影響因素及其與建筑設計的關系

    醫院感染暴發的原因根據原衛生部2006年頒布的《醫院感染管理辦法》,醫院感染是指“住院病人在醫院內獲得的感染,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染,但不包括八院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染”;感染暴發是指“在醫療機構或其科室的患者中,短日寸間內發生3例以上同種同源感染病例的現象?!?/span>

    近年來,醫院感染暴發的報道層比不窮,見諸于各種媒體。本次新冠肺炎疫情防控期間,也出現了大量的醫院感染暴發。根據相關信息,截至3月6日,共有超過3000名湖北省醫務人員感染新冠肺炎,其中40%在醫院感染,60%在社區感染,均為湖北省醫護人員,均為非傳染科醫生。這屬于典型的醫院感染暴發(注1)。

    造成感染暴發的原因有很多。從客觀因素來講,醫院是各類型患者集中的場所,自然而然地形成了致病微生物的高度聚集,另外,抗生素的濫用也對微生物變異起到了推波助瀾的作用,各種變異、罕見的致病微生物也在醫院頻頻出現。除了上述原因,管理不當、設計不當也是造成醫院感染暴發的兩個重要原因。

    感控視野下的建筑設計控制要點

    鑒于上述原因,對于醫院建筑這樣一個特殊場所,醫療管理的核心之一就是感染預防與控制(以下簡稱“感控”)。對醫院來說,做好感控工作對于保障醫療質量和醫療安全具有重要意義(注2)。

    考慮到醫院中不同部門的差異,《醫療機構門急診醫院感染管理規范》WS/T591-2018提出了重點關注并加強管理的14個科室(注3)。這些科室或部門,從建筑設計角度來講,應當重點關注兩大方面的內容,即建筑布局和場所通風。如果這兩個基本問題處理不好,則極易形成感染。

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    圖1 感染樓布局設計不當


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    圖2 感染科門診和兒科貼鄰設置


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    圖3 未設置隔離透析的血透中心

    首先是建筑布局。對于建筑布局,有著不同層次的控制要求:一是總圖布局要考慮院感重點部門的位置關系,并且考慮所在地區的常年主導風向;二是科室內的布局和流程設計應嚴格遵循潔污分開的原則,診療區、污物處理區、醫護辦公生活區等不同區域應相對獨立,布局合理;三是房間內的布局要考慮流程的合理性。以下,通過幾個典型的案例來說明這個問題:案例1中,總圖布局未考慮當地的常年主導風向,感染部門的位置設計不當,在流感高發季節,感染科的污染空氣會流向普通門診,極易形成普通患者和醫務人員的感染隱患(圖1)。案例2中,某醫院改擴建工程,感染科的發熱門診入口和兒科人口距離過近,由于兒童屬于易感人群,此布局會形成大的感染隱患(圖2)。案例3中,某醫院血透中心內部設計不當,未設計隔離透析區,且污物區和清潔區沒有清晰界限,極易造成院內感染(圖3)。

    其次是場所的通風。不僅是院感重點部門,包括診室和病房等廣大區域在內,房司內部的空氣組織應達到通風良好的效果。根據原衛生部頒布的《醫院空氣凈化管理規范(WS/T 368-2012),將通風作為醫療結構內空氣凈化的最重要、最基礎的方法(其他還有空氣潔凈技術、消毒等多個措施和方法)??紤]到各方面因素,在醫院建筑里除特殊區域外,在通風手段中,首推的還是自然通風,也就是根據季節、室外風力和氣溫的情況,適日寸進行通風。當自然通風條件受限時,可以考慮機械通風,也就是通過安裝通風設備,利用風機、排風扇等設施的運轉,產生動力使空氣流動。該規范同時明確了對于不同類型場所所適用的機械通風類型。對于其他特殊重點部門,根據實際感染風險的不同,推薦采用不同的空氣凈化方法。以上內容對建筑設計具有重要而又現實的指導意義。

    然而,在實際建筑設計中,部分建筑設計卻違背了上述原則,不顧及國內的實際情況,盲目照搬國外的布局設計,進而形成了感染易發的隱患。例如,某醫院門診區設計全部為內區,無自然通風(圖4)。

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    圖4 無自然通風的診區設計

     

    解讀防控新型冠狀病毒指南對醫療機構建筑布局和設計的要求

    此次新冠肺炎暴發并快速蔓延,給各行各業帶來了嚴重的沖擊和巨大損失。2020年1月23日,國家衛健委頒布的《關于印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》(以下簡稱《指南》),從建筑布局方面對相關部門的管理也捉出了具體要求。

    《指南》所涉及到的建筑布局部分的要求,主要包括以下四點:一是對于發熱門診,強調其建筑布局和工作流程應符合《醫院隔離技術規范》WST311-2009等有關要求,提出對于留觀室或搶救室應加強通風,如使用機械通風,應當控制氣流方向,由清潔側流向污染側;二是對于急診,從管理上提出了落實預檢分診制度,引導發熱患者至發熱門診就診。另外,從建筑空間布局上提出了三點要求:首先是合理設置急診隔離區域,用以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要;其次是診療區域應當保持良好的通風并定時清潔消毒;再次是采取設置等候區等有效措施,避免人群聚集;三是對于普通病區(房),提出了應當設置應急隔離隔離病房的要求,用于疑似或確診患者的隔離與救治;四是對收治疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者的病區(房),要求建筑布局和工作流程應當符合《醫院隔離技術規范》WST311-2009等有關要求。

    筆者認為,從建筑設計的角度來講,上述要求主要體現在以下兩個方面:一是再次突出強調醫療建筑設計除遵守《綜合醫院建筑設計規范》GB 51039-2014等國家標準外,還應滿足《醫院隔離規范》WST31 1-2009籌行業規范的相關要求;二是此次疫情所引發了對建筑布局設計的全新思考,如對急診隔離區、診療區、等候區布局設計的新要求以及對病區(房)設置隔離病房的要求。從投資成本和建筑設計的角度來看,上述要求均不難實現,應該納入綜合醫院建筑設計要求中,而且可以根據實際情況做出進一步的指導性要求,如隔離病房的位置應考慮將隔離患者的轉診流線與普通患者分開,避免出現交叉感染(圖5)。

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    圖5 病房區域設置隔離病房

    感控角度下醫院重點部門及重點部位的設計要點與思考

    對于醫療建筑設計,除了滿足《綜合醫院設計規范》GB 51039-2014等基本國家標準、規范的要求外,還應該從感控的角度,全面審視各部門、部位的設計細節,這樣才能使建筑本身真正成為感控體系的第一堵“防火墻”。

    由于隔離患者造成感染風險的最大原因在于患者的流動,因此,在醫院建筑設計中,從頂層設計上要盡可能考慮采用“中心制”,即以相關的器官與疾病為中心進行科室布局,同類型或相關疾病的門診、輕型醫技檢查盡可能集中,以減少患者流動,減少不同類疾病患者的接觸,降低整體交叉感染風險。

    門診部感控設計要點與思考

    門診部的設計,除了遵守《綜合醫院建筑設計規范》GB 51039-2014以及《醫療機構門急診醫院感染管理規范》WST591-2018等相關行業規范外,從感控角度,應重點關注以下內容:

    第一,門診部的診區布置要合理高效,要注意區分不同的病種,處理好不同診區之間的相互位置關系。特別要注意部分門診如呼吸科門診中容易出現傳染性疾病,注意區分有傳染性的和無傳染性的門診布局;

    第二,兒科的設計要注重選址的安全性與便捷性,盡量和普通診區分離設置,不儀包括出入口的分設,同時要注意和其他院感重點科室的位置關系;

    第三,關注院感要求高的科室門診設計,如呼吸科。因為呼吸科所面對的呼吸道疾病傳染性很強,容易引發交叉感染。從建筑設計層面要優化布局,使呼吸科的設置要盡量獨立,如處于門診區域的末端位置,自成一區,最好要能有相對獨立的流線、樓梯等;

    第四,要注意區分普通診區和隔離診區。除了兒科設置隔離診室外,可以考慮在呼吸、消化等門診設置少量隔離診室,用于分診有困難或者特殊情況下患者的緊急處置;

    第五,口腔科的設計也應特別關注,復用器械的使用、消毒、存儲、發放流線設計要合理,同時注意污物間的位置盡可能遠離工作區和生活區。

    急診部感控設計要點與思考

    急診部的設計,除了要嚴格執行《綜合醫院建筑設計規范》GB  51039-2014、《急救中心建筑設計規范》GB/T50939-2013等國家標準外,還要落實《急診科建設與管理指南》《醫療機構醫院門急診感染管理規范》WST-591-2018、《院前醫療急救管理辦法》等相關行業規范要求,要重點關注以下問題:

    第一,合理設置護士站的位置,以便急診的分診與篩查。護士站的位置直接、醒目,便于進行分診和縮短患者流線,也便于患者轉診到友熱門診(圖6)。

    第二,合理考慮急診科(中心)與相關科室的位置關系。一是要考慮與感染科的關系,要考慮到患者的分診便利性,同時考慮兩者間適當的距離;二是要重新審視急診科(中心)與醫技檢查尤其是影像檢查的關系。對于達到一定標準或規模的醫院建筑,急診科(中心)應有相對完備的醫技檢查功能,減少患者流動;對于條件不具備的醫院建筑,要在設計中仔細考慮急診科與大型醫技檢查特別是影像科、普放科、檢驗科等相關科室的位置關系。

    第三,急診科(中心)的內部空間設計要能夠有效應對各種突發事件,如患者的搶救、集中聚集患者的等候、就診、處置等。

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    圖6急診科設計

    第四,急診科(中心)設計要充分考慮院前急救的功能完備性。在建筑設計中,應考慮救護車能迅速??恐良痹\科搶救大廳入口及急診手術入口,為患者搶救爭取時間(圖6)。

    醫技部感控設計要點與思考

    醫技部相關科室或部門的設計,從感控的角度講,其重點有以下幾個方面:

    一是盡量縮短患者流線。大型醫技檢查區要從全院區的角度考慮分區與布局的合理性。目前,在國家政策的支持下,很多新建醫院的規模較大,住院部經常和門急診醫技區有不短的距離,為減少患者流動,可適當在住院部底層設置放射科分部,設置適量的用于住院患者檢查常用的DR、×光機、超聲、心電、乳腺鉬靶等(圖7)。

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    圖7 住院部底部結合放射科分部

    二是在科室內部檢查及治療部分區分感染患者活動區和普通患者活動區。對于大型醫技檢查區,從設計層面要考慮隔離患者的使用,可以適當考慮傳染疾病患者的進出通道以及設置隔離等候區等。

    三是對感控重點部門設計要合理。例如,對于內鏡檢查中心要嚴格區分呼吸道內鏡檢查區和非呼吸道內鏡檢查區。一些醫院由于管理的需要,集中設置內鏡中心,考慮到呼吸道內鏡檢查的感染風險遠高于消化道及其他部位內鏡檢查,因此,需要將呼吸道內鏡檢查的區域嚴格和其他區域分開。對于血透中心,要區分普通患者透析醫和隔離透析區。隔離透析區的設置是非常必要的,無論是否收治陽性透析患者,均需要設置隔離透析區,這是考慮到普通透析患者中在流感季有可能患有呼吸道傳染疾病的需要(圖8)。

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    圖8 帶隔離區的透析中心

    對于手術和CU部分,負壓區的設計除了要滿足規范的基本要求外,還要考慮感染患者的流線。對于隔離患者進出手術室或者ICU的交通方式應充分進行論證,建議負壓ICU和負壓手術室要處在公共區遠端、手術區前端,同時能夠聯系污物走道??紤]到負壓手術室使用的頻率不高,建議設置為正負壓切換手術室。對于產房,設計中要注意設置隔離產房,同理,隔離產房的設計要充分考慮到普通孕產婦、隔離孕產婦的流線關系,從流線設計上盡量設置相對獨立的隔離孕產婦流線(圖9)。

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    圖9 帶隔離區的產房

    結語

    醫院建筑的設計是一項十分復雜的工作,結合感控的建筑設計,雖然只是醫院建筑設計的一小部分內容,但是由于醫院本身是治病救人的場所,就必須通過合理的設計達到感控的要求,對控制院內感染起到積極的作用。只有設計出布局合理、流程科學、流線清晰的醫院建筑,才能滿足醫院為廣大人民群眾提供健康服務的基本要求。

     

    注:1.數據來源為3月6日國新辦在湖北省武漢市召開的新聞發布會。

    2.院感控制是各級各類醫療機構必須遵守和嚴格執行的基本要求,具有“底線性”“強制性”。參見《醫療機構門急診醫院感染管理規范》(WS/T591-2018)。

    3.根據《醫療機構門急診醫院感染管理規范》(WS/T591-2018),重點關注并加強管理的科室包括新生兒病房、新生兒重癥監護室、重癥醫學科、器官(骨髓)移植病房、血液透析中心(室)、感染性疾病科、手術室、產房、急診科、口腔科、介入手術室、輸血科、內鏡室、消毒供應中心等重點部門和科室。


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